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案例

冯某，女，38岁。年3月31日初诊。

双耳鸣响半年，耳鼻喉科诊断为“神经性耳鸣”，中、西药物诊疗，功效不显。诊见：双耳鸣响，呈接续性，伴见头晕，胸闷，失眠，易惊，腰痠，精力欠佳，大便不爽，舌苔白腻，脉弦细。

本案以耳鸣为主诉，属清窍病变，首先斟酌半表半里证。

患者见证较杂，虽然有精力欠佳，但尚值丁壮，未见四逆，故斟酌为半表半里之阳证而非阴证。

症见胸闷、易惊而失眠，极似第条所形色之“胸满烦惊”，故辨为小柴胡加龙骨牡蛎汤证。

未见小便不利、大便干结，故去掉方中茯苓、大黄。

舌苔白腻，胸闷较显，故加用苍术、防己、枳实利气化饮。

铅丹有毒，药房不备，冯世纶教师多去而不必，而常有加用生石膏者。

辨六经属太阳、少阳、阳明合病，辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤加苍术、防己证。

处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桂枝10g，生龙、牡各15g，苍术15g，炙甘草6g，枳实10g，防己10g，生姜15g，大枣4枚。7剂水煎服。

年4月7日二诊：耳鸣显然加重，寝息好转，精力好转，胸闷已。舌苔白腻，脉细。

跟着病症的缓和，本诊偏重于加倍解郁安神。

上方去枳实、防己，加远志10g，菖蒲10g，白芍10g，当归10g，赤小豆15g。7剂水煎服。

年4月14日三诊：诸症接续好转，精力状态复原很好，自谓“2周前啥也干不了，目前能行了，带儿童带得很好。”舌苔白腻，脉细弦。

跟着病症的缓和，本诊仍偏重于加倍解郁安神。

处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桂枝10g，苍术10g，茯苓12g，远志10g，菖蒲10g，生龙、牡各15g，炙甘草6g，合欢皮15g，生石膏45g，生姜15g，大枣4枚。7剂水煎服。

年4月21日四诊：耳鸣偶发，本人说：“能深度寝息了，性子比曩昔很多了，嘴唇比曩昔潮湿了。”适值月信来潮，经前小腹发凉。舌苔白腻，脉细。

月信来潮，改用当归芍药散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味养血化饮，解郁安神。

处方：当归10g，白芍10g，川芎6g，茯苓15g，苍术10g，柴胡12g，炙甘草6g，桂枝10g，生龙、牡各15g，合欢皮15g，远志10g，石菖蒲10g，酸枣仁15g。7剂水煎服。

年4月28日五诊：耳鸣已止，诸症俱不显然，2天前参与拔河竞赛，感到体魄卖力了。脘腹稍觉欠佳，大便不畅。舌苔白腻，脉细。

斟酌到脘腹不畅，加用陈皮一味理气温中。

上方加陈皮30g，7剂水煎服。

药后无不适，停药。

意会

神经性耳鸣属临床罕见病、难治病之一。西医对该病的病因病理尚未绝对明了，缺少稀奇性诊疗机谋。中医对耳鸣的了解，保守多从脏腑、经络角度做解，“实则泻肝，虚则补肾”为要紧治法。然临证所见，多半耳鸣绝非泻肝、补肾也许取效。本案中，冯世纶教师从辨六经、辨方证动手，五诊而愈，获得佳效。

柴胡加龙骨牡蛎汤方证见于《伤寒论》太阳篇的第条：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不成转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”对于本条的解读，历代注家了解多有不一。伤寒误下，浩气受损，邪陷少阳，此为共鸣。但病症呈现较杂，有以邪气布满三焦做解者，有以三阳同病做解者，也有以为少阳、厥阴合病者；有谓肝胆郁热，有言心胆痰火，也有以为属正虚邪陷、败象毕现者。冯世纶教师以为，本证当属太阳、少阳、阳明合病。《解读张仲景医学》一书中指出：“伤寒八九日，病已传少阳，医者滥用下法，症见胸满，则知柴胡证还未罢。湿热上结，故烦惊而小便不利。胃不和，邪热扰神明故谵语。水气外溢，故一身尽重而不成转侧。”

临证善用经方者险些都有同感：柴胡加龙骨牡蛎汤属罕用方，且有佳效。但对其方解，仿佛很难真切地说清道明。正如昔日陆渊雷老师所说：“方虽杂糅，很有疑其不成用者，然按证施治，得效者多。”柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹构成，每每以为本方具备妥协少阳、通利三焦、镇惊安神之功，可用于外感病，少阳枢机不利兼见烦惊者；内伤病，肝胆郁热，痰火扰心者。冯世纶教师以为，本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪、妥协清热为主，加桂枝降冲，茯苓利水，大黄泻下，龙骨、牡蛎、铅丹冷静安神，用于小柴胡汤证见气冲心悸、二便不利、烦惊担心者。

本文选自《临证明录与抄方领悟》（华夏中医药出书社出书，高建忠、余辉编著），终究诠释权归原做家一共。由悦读中医（