病例
张阿姨,56岁,患2型糖尿病16年,双下肢无力、麻木,伴有痛觉过敏,任何轻微的触摸(如衣被、床单等的碰触)均诱发剧痛,足部疼痛夜间加重,严重影响了她的食欲、睡眠及日常生活,张阿姨日益消瘦,且患上严重的抑郁症。医院神经科、精神科就医,并应用了许多镇痛镇静类药物治疗,均无明显好转。去年,医院门诊,医生拟诊为糖尿病神经病变,经肌电图检查确诊为糖尿病性周围神经损害。张阿姨非常疑惑:为什么自己会出现如此严重的神经并发症?糖尿病神经病变到底是怎么回事?
神经病变的先兆：
1、肌肉损害。可表现为骨盆带、肩胛带及四肢近端肌肉萎缩。糖尿病伴有低血钾时可有低钾性麻痹均是糖尿病性神经病症状。
2、周围神经病变。以多发性神经炎最多见，为两侧对称性感觉障碍，运动障碍及共济失调表现。颅神经受累者较为少见，可有一侧或两侧外展神经、动眼神经麻痹，视网膜炎及视神经萎缩等。植物神经常可受累，表现为胃肠功能紊乱、腹泻、膀胱障碍、阳痿、体位性低血压、泌汗异常及血管舒缩功能不稳定等改变。肌电图呈神经原性改变，神经传导速度减慢是糖尿病性神经病症状之一。
专家解读
人体的神经系统(如图所示)分为中枢神经系统和周围神经系统。它好比“电话系统”:中枢神经系统包括大脑(好比电话局的“交换机”)和脊髓(好比出入电话局的总电缆);周围神经(好比从总电缆分出来的电话线通到各个用户的电话)包括颅神经(直接从大脑钻出来的神经,不通过脊髓)和体神经(从脊髓钻出来的神经)。
颅神经有12对(Ⅰ嗅神经、Ⅱ视神经、Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经、Ⅴ三叉神经、Ⅵ外展神经、Ⅶ面神经、Ⅷ听神经、Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经、Ⅺ副神经、Ⅻ舌下神经),除了第Ⅹ对迷走神经外其余的11对神经都是支配面部器官的。
体神经包括运动神经、感觉神经和交感神经。
运动神经支配骨骼肌,按照人的意识使骨骼肌作随意运动。
感觉神经几乎分布到全身各个器官和部位,尤其是皮肤表面分布得更细致、更密集。感觉神经分工很细,有感觉温度的神经末梢(感觉冷的还是热的)、有感觉触觉的神经末梢(感觉物体是软的还是硬的、是固体还是液体、是粗糙的还是光滑的)、有感觉痛觉的神经末梢(感觉是疼还是痒),有感觉震动觉的神经末梢,还有本体感觉神经末梢(深入到机体深处感觉机体各部位的位置的)。
颅神经的第Ⅹ对迷走神经(也称副交感神经)和从脊髓出来的交感神经是一对功能相反的、支配内脏的神经,比如支配瞳孔的扩大缩小、出汗止汗、心脏搏动的快慢、胃的张力、肠道的蠕动、微血管有规律的开放关闭、扩张收缩、某些内分泌腺体的分泌……。一般来说,交感神经起兴奋作用,迷走神经起抑制作用,使内脏按照机体的需要协调地发挥作用,他们支配内脏的功能是不依从人的主观意识的,所以称之为“自主神经”或“植物神经”。
糖尿病神经病变的发病机理
神经细胞的结构是细胞体延伸一条很长的神经纤维,直至神经末梢分布的组织中,有的神经纤维外面有髓鞘包裹,像带皮的电线一样,髓鞘和神经纤维里面有微血管营养着神经细胞,这样的神经主要是周围神经。大脑中的神经纤维比较短,每个神经细胞用他们的纤维末端(突触)与下一个神经的始端(轴突)相接触,他们之间有神经传导介质(5—羟色胺、肾上腺素、多巴胺等物质),用来传导神经之间的信息。大脑中的神经细胞一般没有髓鞘。
与糖尿病神经病变有关的因素有:
一.血管因素:毛细血管基底膜增厚,血管内皮细胞增生,透明变性,糖蛋白沉积使微小血管管腔狭窄,导致神经组织缺氧,加上糖尿病病人的红血球可塑性(变形性)比较差,血小板功能异常,血浆粘滞度增加,促使红血球聚集粘连,在毛细血管中流动变慢,特别容易引起毛细血管阻塞。
二.长期高血糖状态,可激活葡萄糖代谢的多元醇通路,使山梨醇在神经细胞中蓄积,山梨醇在细胞内吸水,使神经细胞水肿,影响正常代谢,导致神经细胞的生理功能受损,传导速度减慢
三.神经营养因子减少:神经营养因子是神经系统重要的多肽生长因子之一,其中尤以神经生长因子较重要,对于神经发育分化、维持正常功能、神经损伤的修复起着重要作用。神经营养因子减少,神经的分化、功能、修复都会受影响。
神经细胞损伤的特征性变化为阶段性脱髓鞘、髓鞘再生形成洋葱皮样改变,神经纤维变性,萎缩、消失,影响神经的功能。同时神经内小血管内皮增生,玻璃样变性,管腔变窄,动脉栓塞。严重的神经纤维丧失,有髓鞘和无髓鞘神经纤维萎缩,纤维变性和再生。
糖尿病神经病变
一.中枢神经病变
(一)大脑病变
由于高血糖引起的异常糖代谢对神经细胞的损害,使脑细胞的传导速度减慢,可以通过神经电生理仪器测定,很多糖尿病病人的记忆力,反应速度,思维与认知能力比无糖尿病的人差,与其年龄不符。
(二)脊髓病变
同样道理,脊髓神经的传导速度是减慢的,还可以导致糖尿病假性脊髓痨,出现对称性下肢深感觉异常,如位置觉丧失、走路不稳、排尿困难、阳萎等症状,还可能患后侧索硬化症,出现无力、肢体远端麻木、烧灼、发冷、温度觉异常、肌张力增高、腱反射亢进或消失、共济失调。
二.周围神经病变
(一)颅神经病变
12对颅神经除了第Ⅹ对迷走神经外其余的11对颅神经是支配面部器官的,除了第Ⅰ对(嗅神经)和第Ⅻ对(舌下神经)颅神经尚无报道外,其他10对颅神经的病变均有报道,最常见的是第Ⅱ对(视神经)、第Ⅲ对(动眼神经)、第Ⅵ对(外展神经),常常出现视力障碍、复视、上眼睑下垂、眼球运动障碍、面瘫、耳聋。
颅神经病变一般是单侧病变,一过性的,当血糖控制后可好转。
(二)运动神经病变
运动神经病变往往是对称的,急性或慢性起病,开始为腿及背部疼痛,以后逐渐出现进行性肌无力,缓慢进行达数周至数月,站起困难,走路蹒跚,膝腱反射减弱或消失,肌电图主要表现为神经元性损伤。
运动神经病变也有单一神经病变或神经根受累,起病较急大多数可自愈,此类神经病变有近侧运动神经元病变(股神经病变,肌肉萎缩),常老年发病,大腿持续疼痛,可持续3—12个月。躯体神经根病变:受累躯体疼痛的区域与神经根分布区域一致,任何周围神经均可受累,疼痛突然发生“腕管综合征”或“肘管综合征”。
(三)感觉神经病变
感觉神经分工很细,有温度感觉神经、触觉神经、痛觉神经、震动感觉神经和本体感觉神经。无论哪个感觉神经障碍都会给生活带来麻烦和危险。
1、温度障碍
当我们身体接触到热的东西时,就会远离它,不会烫伤。如果糖尿病病人因温度感觉障碍,遇到热的东西而不感到烫,不能及时远离会被烫伤,糖尿病病人的伤口愈合很慢,又容易感染,如果在四肢远端,严重的会导致截肢。所以糖尿病病人要禁止使用“热疗仪”、“频谱治疗仪”“红外线治疗仪”,以防烫伤和烫伤引起的严重后果。
2、触觉障碍
对触摸到的物体性质不易判断,手里拿着的东西(比如水杯)的状态不易感觉得到,鞋里的异物(比如小石子)感觉不到会把脚硌伤,其后果不可想象。足底的感觉障碍,走路“像踩棉花”,对楼梯或道路的感觉不灵敏,容易摔跤、崴脚、骨折,最怕骨折的部位是股骨颈,骨折后长不上,只能换人工关节。
3、痛觉障碍
(1)机体受伤后不感到疼,不能及时处理会感染,如果是足部受伤感染,后果不堪设想,常常因小小的伤口导致严重的感染和截肢。
(2)神经性关节损伤(夏柯氏关节)
关节的结构是很复杂的,无论哪个地方有了毛病关节都会疼,这个关节就“不吃劲儿”,就不会使用这个关节,就是对关节的保护。如果痛觉神经障碍,受伤的关节该疼的时候不疼,还继续使用这个关节,关节会肿胀、变形、功能障碍。这种关节损伤机理首先是由名叫“夏柯(Charcot)”的医生阐述的,故把这种关节损伤命名为“夏柯氏关节”。
(3)如果患有冠心病,当冠状动脉痉挛、狭窄使心肌缺血时,或当冠状动脉血栓形成心肌梗死时,心脏都要剧烈疼痛,常使疼痛一霎那的动作停止不动,待疼痛缓解后再做原来的动作,这是对心脏的保护。如果疼痛神经障碍,心肌缺血时感觉不到疼,还在继续原来的动作,势必是对心脏的严重打击,造成不可挽回的后果。所以糖尿病患者要警惕“无痛性心肌缺血”、“无痛性心肌梗死”,不要以自己症状医院就诊,一旦有不好医院就诊,最好到急诊看病,以得到及时地诊治。
4.本体感觉(位置觉)障碍
如果本体感觉神经障碍,眼睛不看着不知道自己的手脚或其他部位在空间的位置,上下楼梯不看着不知怎么迈步,黑天不敢走路。
5.深部感觉障碍
如果深部感觉神经障碍,对外界的震动不灵敏,感觉越差说明神经病变越重。做震动测试是衡量感觉神经病变程度的指标之一。
(四)末梢神经炎
是糖尿病常见的皮肤神经末梢病变,临床表现为:最初对各种感觉敏感,疼痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛、触觉过敏、疼痛剧烈,甚至不能盖被子、感觉异常、如麻木、蚁爬感、发热、触电样感觉、常为对称性、手套样、袜子样分布,进一步各种感觉迟钝或消失。当机体遇到刺激(如高温、刺痛)时,不能迅速离开而被烫伤、刺伤。
(五)自主神经(植物神经)病变
自主神经也称植物神经,由交感神经和迷走神经(也称副交感神经)组成的支配内脏活动的神经系统。自主神经病变会引起全身内脏活动的紊乱:
1.体位性低血压
当人们从躺着或蹲着的体位站起来的时候,由于重力和惯性的原因,人体的血大部分处于较低位置,大脑缺血,这时交感神经马上兴奋使血管收缩,血液就能充分地供应大脑。如果交感神经功能差,不能有效地调节血管形态,大脑会因供血不足使人感到眩晕、眼花、心动过速、晕厥或意识丧失,收缩压下降≥30mmHg和/或舒张压下降≥20mmHg。这是糖尿病植物神经病变较晚期的一种表现,愈后较差。
2.心率调节功能差
人在静息状态下心率是慢的,是由交感神经和迷走神经互相作用平衡的结果,此时迷走神经的兴奋性高于交感神经,当人在运动或增加体力负荷时,交感神经的兴奋高于迷走神经,使心率加快以适应机体的需要。
当控制心脏的交感神经和迷走神经有病变时,往往迷走神经的病变程度大于交感神经,显得交感神经在静息状态下过度兴奋,使心率过快,但是当增加心脏负荷时交感神经又不能及时地使心率加快,适应机体的需要。
3.胃肠功能紊乱
(1)食道张力低下
植物神经可以使食道保持一定张力,当植物神经病变后食道的张力低下,食道扩张,蠕动减慢,病人感到吞咽困难,胸骨后不适,有烧灼感。
(2)胃轻瘫
胃要保持一定的张力,还要不断地有规律地蠕动,使食物进行初期消化,胃和十二指肠连接处的幽门有规律地扩张、收缩,配合向十二指肠蠕动食物,这些动作的协调都是由胃肠的植物神经控制的。当胃肠神经出现病变,胃的张力减弱,收缩功能障碍,幽门张力增加,造成病人进餐后腹部胀满、有时出现恶心、呕吐。
(3)胆囊张力低下
胆囊的张力的维持和收缩也是需要植物神经控制的,当食物,尤其是含脂肪的食物进入十二指肠时,胆囊就会收缩,将胆汁排到十二指肠内消化食物。植物神经的病变使胆囊张力低下,胆囊扩张,收缩力很低,进食后胆囊不能有效地收缩把胆汁排到十二指肠内消化食物,胆汁不能排空最容易引起胆囊炎、胆石症。
(4)肠道功能紊乱
小肠是消化吸收食物的,大肠(也称结肠)是吸收稀排泄废物的水分,使稀排泄物成为较稠的大便排泄出去。支配肠道的植物神经使肠道有规律的蠕动是保证食物的消化吸收、废物的排泄。当肠道植物神经有病变时,肠道的蠕动异常,蠕动太快会腹泻,蠕动太慢会便秘,糖尿病肠道植物神经功能紊乱使病人腹泻或便秘,或腹泻便秘交替出现,同时伴有相应的脱水、电解质紊乱、营养不良的症状。
4.出汗异常
正常人在静息状态下,当气温达30oC左右时开始出汗,出汗的生理作用是降体温。当运动时机体代谢旺盛,产热多,也需要以出汗的方式排热降体温。这些也都是植物神经调节的。当控制出汗的植物神经有病变时,出汗降温会异常。
有人躯干下半部(肚脐以下)及双下肢或肢体远端汗少或不出汗,而上身、胸前、背部、头颈部出汗过度。下肢寒冷上肢多汗。严重时可因体温调节功能丧失致体温升高、中暑或虚脱。
有人在静息状态下气温不到30oC时即发生不同程度的出汗,严重者全身冒冷汗、盗汗。
味觉性出汗:当咀嚼食物时面部立即出汗。
糖尿病性少汗:在静息状态下气温超过30oC时仍不出汗,可表现为对称性或局限性。
限局性多汗症:表现为机体某部位出汗增多,常见的部位有手掌、跖部、前额、胸部。
5.神经性膀胱
肾脏排出的尿首先储存在膀胱里,当尿储存到一定程度时就会刺激膀胱上的感觉神经,产生尿意,在排尿的过程中有些肌肉要扩张,有些肌肉要收缩,这些肌肉在感觉神经、运动神经、植物神经的控制下,非常协调地运动,才能顺利地排尿。当糖尿病发生各种神经病变后,膀胱的张力下降,收缩无力,当排尿的运动不协调时,不会排尿造成尿潴留。尿潴留时细菌最容易从尿道口进入尿道、膀胱、输尿管和肾脏,使泌尿系感染,糖尿病病人患泌尿系感染是很难控制的。尿潴留时只好用导尿管排尿,常常要留置导尿管,这种措施不仅要损伤尿道,而且更容易造成泌尿系感染,所以说“导尿没有好下场”。在这种情况下导尿不行,不导不行,治疗矛盾,骑虎难下。
有些人神经不能控制膀胱括约肌,括约肌收缩不良,长期尿失禁。
6.阳萎
当大脑产生性冲动时会使骶髓植物神经兴奋,阴茎勃起。由于骶髓植物神经病变会导致阳萎。但这里不大肆渲染此病,因为从阳萎的病人来说,大多数不是骶髓植物神经病变造成的,也不是雄性激素少了,而是精神因素所致,属于假性阳萎,经过性知识的教育,有了科学的认识,适当的休息,夫妻共同鼓励,爱抚,有节制地进行性生活,阳萎会治好的。
7.不育症
男性由于膀胱括约肌松弛,使射精返回膀胱,造成不育。
8.瞳孔调节失常
瞳孔的大小是随着光的强弱刺激而变化的,它的变化也是由植物神经控制的,由于植物神经功能障碍,瞳孔对光反射会减弱或消失,有时一侧或两侧呈不等的痉挛性缩小,不能正常地调节进光量。
糖尿病神经病变的治疗
由于糖尿病本身及神经病变的病因及发病机理不明，因此糖尿病神经病变至今缺乏特异性病因疗法。目前治疗措施有：
(1)严格控制糖尿病是治疗本症的基本原则。近年国外运用胰岛素泵严格控制血糖对神经病变的防治已获较好的疗效。
(2)药物治疗。以往多年试用大量多种B族维生素包括B1、B2、B6、B12及复合维生素B大都无效。近年多选用下列药物治疗：醛糖还原酶抑制剂、肌醇、甲基B12。
(3)对症治疗。包括：①物理疗法。针对麻木及疼痛，可采用温水浴、温热疗法、按摩、针灸治疗，可有一定疗效。②镇痛剂。常用的有酰胺咪嗪、苯妥英纳、氟奋乃静、阿密替林等。③止泻剂。鞣酸蛋白、次碳酸铋、中药健脾温肾止泻剂。针灸治疗对糖尿病性腹泻疗效较好。④神经源性膀胱。可试用耻骨上按摩，每3～4小时鼓励自动小便；较重者给氨甲酰胆碱0.25mg，皮下注射，有一定疗效；必要时应留置导尿、膀胱冲洗。⑤胃肠低张状态可予胃复安5～10mg，每日3～4次。⑥体位性低血压可予9α-氟氢化可的松0.1～0.3mg，每日一次，起床或起立时应缓慢进行。⑦阳痿。可肌注绒毛膜促性腺激素或睾酮，中药补肾剂有一定疗效。
糖尿病性周围神经病变中医治疗
(1)中医辨证论治
①气血亏虚
四肢麻木疼痛，抬举无力，可见肌肉瘦削，面色萎黄无华，唇甲淡白，多汗或少汗，神疲倦怠，少气懒言，心慌气短头晕，舌质淡苔白，脉细弱。
调补气血
黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，当归12g，秦艽10g，桑枝10g，牛膝15g。
②气滞血瘀
四肢麻木伴有郁胀疼痛，或痛如锥刺，按之则舒，肌肤甲错，面色晦暗，口唇发紫，舌质可见紫色瘀斑、舌苔薄偏干，脉涩。
行气活血通络
四逆散合桃红四物汤加减：柴胡10g，枳壳实各10g，白芍15g，甘草6g，地黄15g，川芎15g，当归12g，桃仁10g，红花10g，丹参30g。
③肝肾亏虚
四肢麻木或酸痛，或有肌肉瘦削，或有颤抖，筋惕肉，步履踉跄，伴腰酸腿软，头目眩晕，爪甲枯脆，齿摇发脱，舌红少苔，脉沉细。
补肝益肾宣痹和络
虎潜丸加减：龟板10g，黄柏10g，知母10g，熟地12g，当归10g，白芍15g，锁阳10g，木瓜30g，虎骨12g，狗脊15g，牛膝15g。
④湿热阻络
下肢麻木伴有灼热疼痛感，或局部CA66红肿胀，患肢扪之发热，甚则两足喜踏凉地，舌质黯、苔黄白而腻，脉弦数或濡数。
清热利湿活血
加味二妙散加减：苍术10g，黄柏10g，牛膝15g，当归12g，防己10g，薏仁30g，龟板10g，黄芩10g，茯苓15g，泽泻10g，秦艽10g。
(2)经验方
桂枝加术附汤加减：桂皮6g，芍药10g，干姜6g，白术6g，甘草5g，大枣4枚，水煎服，日一剂。
济生肾气丸：熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、炮附子、桂枝、牛膝、车前子。(《济生方》)
据日本报道：运用桂枝加术附汤合八味丸、济生肾气丸治疗糖尿病周围神经病变，获得较好的疗效。动物试验表明八味丸、济生肾气丸均有抑制大白鼠晶状体醛糖还原酶活性的作用。
经验方：菟丝子15g，枸杞子10g，补骨脂10g，全蝎4g，元胡10g，桃仁10g，牛膝15g，桂枝6g，白芍15g，白术10g，荔枝核30g，水煎服，每日一剂。适用于肾虚血瘀型，症见小腿、足背疼痛麻木，双足发凉舌胖暗。(《北京中医》)
止消活络经验方：太子参15g，狗脊、川断、牛膝各12g，木瓜、白芍各30g，山萸肉、皂刺、祁蛇、川芎各10g，细生地、元参各20g，桃仁、全蝎各6g，水煎服，每日一剂。适用于肝肾气阴两虚，筋脉失养证型者。
(3)针刺治疗
主穴：脾俞、肾俞、肺俞、足三里、三阴交。配穴：下肢麻木疼痛加承山、承筋、委中、阳陵泉等穴，上肢麻木疼痛加曲池、手三里。手法：平补平泻，针刺得气后留针20～30分钟，每日或隔日一次。
糖尿病脊髓神经病变中医如何治疗?
(1)湿热浸淫
肢体拘急麻木，感觉异常，或有痿弱无力，身热肢困，头重如裹，胸脘痞闷，大便粘浊不爽，小便赤涩热痛，舌质红、舌体大苔黄腻，脉滑数。
清热燥湿
加味二妙散加减：苍术10g，黄柏10g，牛膝15g，当归10g，龟板10g，防己10g，萆15g。
(2)瘀血阻滞
四肢软弱无力，或麻木不仁，或拘紧挛急，屈伸不利，肌肤甲错，唇青舌紫或舌见瘀斑，脉迟而涩滞。
活血化瘀
桃红四物汤加减：桃仁10g，红花10g，地黄、川芎各15g，当归12g，白芍15g，黄芪15g，牛膝15g。
(3)肝肾亏虚
双侧或单侧下肢感觉障碍，或痛觉消失，或下肢屈伸不利，或痿废不用，肌肤麻木，腰背痿软，头晕耳鸣，遗精滑泄，阳痿不育，或月经不调，舌淡红少苔，脉沉细或细数。
滋补肝肾
虎潜丸加减：龟板10g，黄柏10g，知母10g，熟地15g，当归12g，白芍15g，锁阳10g，虎骨10g，牛膝15g，鹿角胶12g。
糖尿病心血管系植物神经病变中医如何治疗?
1心气虚损
心悸不宁，面色白，胸满少气，神疲乏力，口唇淡白，手足不温，善欠或太息，自汗懒言，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
养心益气安神定志
五味子汤加减：五味子10g，麦冬10g，黄芪15g，人参10g，酸枣仁12g，柏子仁10g，合欢皮15g，炙甘草6g。
2心阴不足型
心悸烦躁，头晕目眩，颧红耳鸣，口干咽痒，失眠多梦，低热盗汗，舌红少苔或光剥，脉细数。
滋阴降火宁心安神
天王补心丹。组成：人参6g，玄参15g，丹参30g，茯苓12g，五味子10g，远志10g，桔梗10g，当归12g，天冬12g，麦冬12g，生地15g，柏子仁10g，酸枣仁12g。
3心血不足
心悸怔忡，面色不华，心悸不寐，手足乏力，精神不振，唇淡爪白，舌质淡、苔薄白，脉细而弱。
养心补血安神定志
归脾汤。组成：黄芪15g，茯神10g，白术10g，龙眼肉12g，人参9g，甘草6g，木香10g，当归10g，远志10g，酸枣仁12g。
(4)痰浊阻滞
心悸短气，心胸痞闷胀满，痰多，食少腹胀，或有恶心，舌苔白腻或滑腻，脉弦滑。
理气化痰宁心安神
导痰汤加减。组成：半夏10g，橘红10g，茯苓12g，南星6g，枳实壳各10g，甘草6g，酸枣仁12g，远志10g，柏子仁10g，菖蒲10g，郁金10g。
(5)心血瘀阻型
心悸气短，胸闷胁痛，重则痛引肩臂，面唇紫暗，四肢逆冷，口干咽燥，舌质青，或见瘀点，或紫绛，苔白或黄，脉涩或结代。
行气活血化瘀通络
血府逐瘀汤加减。组成：当归12g，生地12g，桃仁10g，红花10g，枳壳实各10g，赤芍15g，柴胡10g，甘草6g，桔梗6g，川芎12g，牛膝12g，丹参30g。
糖尿病颅神经病变中医如何辨证治疗?
(1)气虚血瘀
体倦乏力，面色白，视物昏蒙，或有复视，眼睑下垂，舌胖暗，苔白，脉沉细。
益气活血
补阳还五汤加减：黄芪30g，赤芍15g，川芎15g，当归尾12g，地龙12g，僵蚕10g，菊花10g，谷精草10g。
(2)肝肾亏虚
视力下降，或视物模糊，或两目干涩，或复视，腰膝酸软，眩晕耳鸣，舌淡暗，苔白，脉沉细。
滋补肝肾兼以活血
杞菊地黄丸加减：菊花10g，枸杞10g，山萸肉15g，泽泻10g，山药15g，丹皮10g，熟地12g，丹参30g，当归12g，川芎12g，茯苓10g。
糖尿病脑病中医如何辨证治疗?
急性病变详见糖尿病性脑血管病章，慢性病变可按以下辨证论治：
(1)肝郁气滞
情志不舒，终日思虑，或急躁易怒，不欲饮食，胃脘胀闷，舌质红，苔薄白，脉沉弦。
疏肝理气
柴胡疏肝散加减：柴胡10g，陈皮10g，香附10g，枳壳实各10g，川芎10g，芍药15g，佛手10g，木香10g，炙甘草6g。
(2)湿痰阻窍
精神抑郁，表情呆滞，胸胁胀满，健忘嗜睡，口流痰涎，舌苔白腻，脉沉滑。
豁痰开窍
导痰汤加减：陈皮10g，半夏、茯苓、枳实各10g，胆南星6g，菖蒲10g，远志10g，甘草6g。
(3)气郁血虚
精神恍惚，或有幻觉、呓语，善惊或焦虑，胸闷急躁，虚烦不眠，舌质淡，脉弦细。
理气和血
逍遥散加减：当归10g，白芍15g，柴胡10g，茯苓12g，白术10g，丹皮10g，栀子10g，甘草6g，薄荷3g。
(4)肾气不足
头晕目眩，耳鸣耳聋，健忘，思想不集中，时有心烦易怒，腰膝软，舌淡红少苔，脉细。
补肾益气。
河车再造丸。组成：龟板10g，杜仲10g，牛膝12g，生地15g，人参10g，天冬10g，麦冬10g，黄柏10g，紫河车15g。
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