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中风后痉挛性瘫痪中医诊疗方案

一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(中华中医药学会发布,ZYYXH/T22-)。临床表现以神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或语不达意，甚或不语，偏身麻木；或出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等。急性起病，渐进加重，或骤然起病。一般出血性中风多动态起病，迅速达到症状的高峰，而缺血性中风往往安静状态起病，渐进加重，或有反复出现类似症状的病史。少部分缺血性中风患者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙。发病前多有诱因，常有先兆症状。可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日内发作数次，或几日内多次复发。发病年龄多在40岁以上。具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。结合影像学检查（头颅CT或MRI）可明确诊断。2.西医诊断标准参考中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南》及中华人民共和国卫生行业标准WS-成人自发性脑出血诊断标准进行诊断。脑梗死：（1）急性起病。（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）。（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变。（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。脑出血：（1）多数患者动态下急性起病，少数患者于静态下起病。（2）患者发病时多表现为突发头痛、恶心、呕吐、一侧肢体无力、感觉异常、言语含糊或不能说话、大小便失禁、意识不清、颈项强直等症状，多数患者伴有血压升高；部分患者有癫痫发作。（3）脑出血患者的临床表现取决于出血的部位、出血量、出血速度等。临床体征有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、眼球凝视麻痹、构音障碍、失语、不同程度的意识障碍、病理反射阳性、脑膜刺激征阳性等。病情危重者可表现为中度或重度昏迷，双瞳孔不等大或针尖样，生命体征不稳定，并在数小时至数天内死亡。少数病人可无明显神经系统定位体征。（4）颅脑CT可见出血灶。3.痉挛状态分级标准参考《神经康复学》（朱镛连、张皓、何静杰主编，人民军医出版社，第二版，年）中的Ashworth痉挛状态量表选择1～4级的患者，同时进行临床痉挛指数的评定，按照评分标准，选择轻度、中度、重度痉挛的患者。（二）证候诊断1.阴虚风动：半身不遂，手足拘挛或蠕动，肢体麻木，舌强语謇，心烦失眠，眩晕耳鸣。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。2.风痰阻络：半身不遂，手足拘急，口舌歪斜，舌强言謇，肢体麻木，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。3.气虚血瘀：半身不遂，手足挛急，偏身麻木，舌强语謇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。4.肝阳上亢：半身不遂，手足拘急，舌强语謇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。5.阴阳两虚：半身不遂，手足挛急或蠕动，肢体麻木，舌强语謇，足冷面赤，眩晕耳鸣。舌红或暗淡，苔薄白或苔少，脉沉细弱或数。二、治疗方法（一）针刺治疗以下中医医疗技术适用于所有证型。1.醒脑开窍针刺法（1）治则：醒脑开窍，滋补肝肾、疏通经络、柔筋缓急（2）处方主穴：内关(双)、针刺水沟3天后改为印堂、三阴交(患侧)。辅穴：极泉(患侧)、尺泽(患侧)、委中(患侧)、风池(双)、完骨(双)、天柱(双)；上肢痉挛状态：痉挛阿是穴、肩髃、合谷、上八邪，腕关节严重痉挛阳溪、阳池、大陵，均为患侧；下肢痉挛状态：阳陵泉、足三里、丘墟透照海，踝关节内翻太溪、昆仑，均为患侧。（3）操作方法内关：直刺0.5～1寸，用捻转提插结合泻法，施手法l分钟；水沟：向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度；印堂：向鼻根斜刺，进针0.3～0.5寸，采用轻雀啄手法（泻法），以流泪或眼球湿润为度；三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，进针1～1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动三次为度；极泉：原穴沿经下移l寸，直刺1～1.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动三次为度；尺泽：屈肘成l20度，直刺l寸，用提插泻法，以患者手指抽动三次为度；委中：仰卧直腿抬高，直刺0.5～1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动三次为度；风池、完骨、天柱针向结喉，进针1～1.5寸，采用小幅度高频率捻转补法，施手法１分钟；痉挛阿是穴：选择痉挛肌群最紧张处作为阿是穴，直刺1～1.5寸，以提插方法，平补平泻，以痉挛肌群放松、上肢自然伸展为度；肩髃：向下斜刺1～1.5寸，提插补法,同时缓慢外展上肢，使痉挛的上肢变软，施手法１分钟；合谷：针向三间穴，进针1～1.5寸，提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然伸展为度；上八邪：八邪穴上1寸为上八邪穴，向手指方向斜刺0.5～1寸，提插泻法，使针感传导到各手指末端，手指自然伸展为度；阳陵泉：沿皮肤呈45度角向下斜刺2～2.5寸，使针感缓慢传导到足小趾处；足三里：沿皮肤呈45度角向下斜刺2～2.5寸，使针感传导至足三趾处；丘墟透照海：丘墟向照海部位透刺，进针为1～2寸。（4）疗程每次留针30分钟，每天1次，每周治疗6次，休息1日，连续治疗2周为1疗程2.其他针法（1）阴阳调衡透刺针法①治疗分期择时原则：痉挛瘫初始期：采用阳经透阴经；痉挛性瘫痪期：采用阴经透阳经；关节肌挛缩期：针刺以阴经腧穴针刺为主，兼以中药外用和其他疗法。②取穴头穴：百会透太阳穴、风府、风池（双侧）。体穴：上肢：极泉、尺泽、曲泽、内关、大陵、合谷、后溪（均为患侧）；下肢取穴：急脉、阴谷，阴陵泉、三阴交、商丘、太冲、委中、丘墟透照海（均为患侧）。合并症取穴：肩手综合征加肩三针；腕关节严重痉挛加阳溪、阳池、大陵；手、足浮肿加八邪、八风。③操作方法：头穴透刺方法：采用快速进出针、快速小捻转间断平补平泻方法。首先垂直刺入皮下，达帽状腱膜下后，以15度角的针刺方向沿皮轻微、快速、不捻转刺入30mm，在百会与太阳的连线上接力式针4针，快速捻转转/分以上，捻转2分钟，每8分钟捻转一次，使患者产生酸、麻、胀、重感为宜，重复三次，共计30分钟，快速不捻转出针；风府向哑门透刺；风池穴向鼻尖方法直刺25～30mm；体穴透刺方法：极泉直刺，深度10～20mm；尺泽直刺，深度12～18mm；曲泽直刺，深度12～18mm、内关向外关方向直刺，深度8～15mm；大陵直刺5～8mm；合谷向后溪方向透刺或后溪向合谷方向透刺深度15mm～30mm；商丘向丘墟方向透刺，深度15mm；太冲向涌泉方向深刺，深度15mm～30mm；阴陵泉向阳陵泉方向深刺，深度30～40mm，三阴交向绝骨方向深刺，深度30～40mm、阴谷向膝阳关方向深刺，深度30～40mm，急脉向环跳穴方向深刺，深度10～15mm。丰隆穴直刺30～35mm；足三里直刺30～35mm；太溪向昆仑方向直刺10～15mm。（2）靳三针针法①治疗原则：醒脑开窍，滋补肝肾、疏通经络，平肝潜阳、化痰祛风。②主穴：头针：颞三针；耳尖直上入发际2寸处为颞I针，在其前后各旁开1寸分别为颞II针、颞III针；四神针：以百会为中心，向前、后、左、右各旁开1.5寸取穴。体针：上肢挛三针：极泉、尺泽、内关；下肢挛三针：鼠蹊、阴陵泉、三阴交。腕关节严重痉挛加腕三针（阳溪、阳池、大陵）；踝关节内翻加踝三针（太溪、昆仑、解溪）；上下肢痉挛无法伸展加开三针（人中、涌泉、中冲）；指趾浮肿加八邪、八风。③操作：常规消毒后，选用φ0.25×40mm一次性毫针刺入，平补平泻，头部穴位的针刺方法针尖与穴位成15～30°角，沿皮下平刺1寸左右，使局部产生麻胀酸感，或放射到整个头部为度，四肢部穴位以患者肢体有酸麻胀感为度。每次留针30分钟，每隔10分钟行针1次。（二）辨证论治1.中药汤剂治疗（1）阴虚风动证治法：滋阴熄风推荐方药：大定风珠加减。阿胶、生白芍、石决明、钩藤、干地黄、五味子、牡蛎、络石藤、茯苓、鸡子黄，炙甘草、干地黄、麦冬、麻仁、鳖甲、龟板等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）风痰阻络证治法：熄风化痰推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、姜竹茹、菖蒲、郁金、生大黄后下、元明粉冲服、厚朴、枳实等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（3）气虚血瘀证治法：益气活血推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（4）肝阳上亢证治法：平肝潜阳推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、石决明、茺蔚子、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、炙龙骨、炙牡蛎等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（5）阴阳两虚证治法：阴阳双补推荐方药：地黄饮子加减。熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、肉桂、茯苓、麦门冬、菖蒲、远志等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（三）中药泡洗疗法以活血通络类的中药为主，每日1次，每次30分钟。（四）运动康复可应用Bobath技术，通过抑制不正常的姿势和运动模式，诱发出正常的运动。1.抑制上肢的痉挛模式可用轻拍和轻揉痉挛肌的拮抗肌的方法放松患肢，并同时用语言诱导患者放松，然后将患上肢稍外展、外旋，肘关节伸展，腕关节背伸，各手指伸直支撑于体侧进行牵伸，并将此体位维持10～15分钟，要求每日至少2～3次。2.抑制下肢的痉挛模式患侧下肢内收、外展和下降骨盆，膝关节屈曲、伸展控制训练，踝关节背伸牵伸。（五）护理调摄要点康复护理主要以床上活动为主，注意良肢位摆放，进行肩关节屈曲、外展、内外旋；肘关节伸展、屈肘、旋前旋后；腕关节屈伸；髋关节屈曲、伸展、内外旋；踝关节屈伸、环绕。同时注意皮肤护理，避免褥疮等发生。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇