陆权王雪峰陈慧中洪建国胡仪吉吕玉霞马融尚云晓
全国中医药高等教育学会儿科研究会
《儿童呼吸在线》主编申昆玲
4咳嗽的中西医结合防治
4．1咳嗽的西医诊治思路
轻度急性咳嗽、慢性咳嗽，尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽。异丙嗪(非那根)的镇静作用可能误导家长而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死。WHO提出警告：2岁以下儿童禁用异丙嗪作为镇咳药物。非药物性治疗措旌，如避免接触变应原、避免受凉、避免被动吸烟等措施在儿童咳嗽尤其是慢性咳嗽的治疗中应予重视。慢性咳嗽诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗。
慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗和评估。咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳；Hl受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS；明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽可考虑使用抗菌药物；平喘抗炎药物包括糖皮质激素、p2一受体激动剂、M一受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物，主要用于CVA、EB等的针对性治疗；GERC患儿可以使用促胃动力药如多潘立酮等。
年制定的“儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药”，基本规范了儿童祛痰止咳西药的合理使用原则。(1)祛痰药：主要通过稀释痰液或液化黏痰，使之易于咳出，常用的祛痰药根据其作用方式分为3类：①恶心性祛痰药或刺激性祛痰药：前者如愈创木酚甘油醚、氯化铵、碘化钾等，口服后刺激胃黏膜，引起轻微恶心，反射性地促进支气管分泌增加，使痰液变稀，易于咳出。刺激性祛痰药是一些挥发性物质，如桉叶油、安息香酊等，其蒸汽可刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液稀释，易于咳出。②黏液溶解剂：如N-乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分如黏多糖、黏蛋白，能使稠厚的痰液溶解，黏度降低而易于咳出。③黏液调节剂：如溴己新、氨溴索等，主要作用于气管、支气管产生黏液的细胞，促其分泌黏滞性低的分泌物，使呼吸道分泌的流变性恢复正常，痰液由黏变稀，易于咳出。祛痰药的用药建议：宜先查明咳嗽、咳痰的原因，区别咳嗽性质和痰的性状，有针对性地选择祛痰药；糖浆剂不应用于母乳喂养的婴儿，因为糖可降低婴儿对母乳的兴趣；祛痰药多数可致恶心、呕吐，所以用量不宜过大，以免导致电解质紊乱。(2)镇咳药：常用的镇咳药根据作用部位可分两大类：①中枢性镇咳药：直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用，如右美沙芬、可待因、喷托维林，多用于无痰的干咳。②周围性镇咳药：为抑制咳嗽反射弧感受器、传入神经、传出神经、效应器的任何一个环节而止咳的药物，如甘草硫浸膏、苯丙哌林等。③右美沙芬、可待因是目前临床上最常用的两种镇咳药，常与祛痰药或第一代抗组胺药组成复方制剂。镇咳药用药建议：儿童一般应少用镇咳药，多痰或肺淤血患儿应禁用；少数剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张性气胸患儿，可给予镇咳药，但必须严格控制、谨慎应用；儿童必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂；儿童使用镇咳药3～7d若效果不明显，应作进一步检查以免漏诊、误诊。
4．2咳嗽的中医辨证辨质防治思路
中医诊治咳嗽的辨证思路宗明·张景岳以表里为纲，一日外感，一日内伤。外感咳嗽发病较急，六淫袭肺，咳声高扬，病程短，伴有外感表证，常分寒热二端，治以辛甘温润或辛甘凉润，佐以微苦之品解表祛邪，药取轻清，深合“肺为娇脏，宣辛则通，微苦则降”之旨。内伤咳嗽发病较缓，病程较长，也可兼见表邪未去之实证，脉证虚实互见，治当以调理脏腑为要，明辨病因，注重首诊选方用药。中医强调治未病原则，通过辨质防治，补偏救弊，矫正易感体质以达防病目的。
4．2．1外感咳嗽
病程一般小于3周，按时间划分多为急性咳嗽。小儿在气候变化、冷热失常、沐浴着凉、调护不当、机体抗病力低下时，易受风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪乘虚从口鼻而侵，或从皮毛而入，内犯于肺，肺气失于宣肃而发生咳嗽。就诊者多以风热咳嗽居多，其次见于风寒、风燥致咳。患儿常表现为咳频声高，伴见发热、鼻塞流涕等上感症状。总的治疗原则应宣发肺气、疏通腠理，使邪从表解。
风热咳嗽临证多见咳嗽、痰稠色黄难咯，伴见发热，有汗，咽部红赤肿痛，舌红苔薄黄。治以疏风清热，宣肺止咳。代表方桑菊饮加减。常用药味有桑叶、薄荷、炒杏仁、前胡、牛蒡子等。中成药可选金振口服液等。
风寒咳嗽临证多见咳声频作、痰稀色白易咯，伴见恶寒、发热、无汗、舌淡苔薄白。治以疏风散寒，宣肺止咳。代表方杏苏散加减。
4．2．2内伤咳嗽
内伤咳嗽按病程划分多可归属于现代医学所指的亚急性或慢性咳嗽。发病多由于外感咳嗽治疗不当，迁延不愈，或由五脏内伤而致。临床多从“痰”、“虚”论治。脾虚湿聚是成痰的病理基础，健脾化湿为治痰之要，亦需结合痰的色、质、量辨治。
痰热咳嗽临证多见咳嗽痰多黏稠色黄难咯，伴见发热、面赤口渴、舌红苔黄腻。治以清热化痰，肃肺止咳。代表方：(1)清金化痰汤加减。常用药味炙桑皮、黄芩、瓜蒌、贝母、麦冬；(2)二羚羊清肺散，常用药味羚羊角、平贝母、大黄、黄芩、人工牛黄、生石膏、青礞石、甘草。
痰湿咳嗽多见咳嗽声重、痰多色白质稀、喉问痰鸣，伴见胸闷、食少、疲倦、便溏，舌淡苔白腻。治以燥湿化痰，肃肺止咳，代表方二陈汤合三子养亲汤加减。常用药味制半夏、陈皮、茯苓、紫苏子、莱菔子。
阴虚咳嗽多见干咳无痰、痰少难咯，伴见口干，盗汗，手足心热，便干，舌红少苔或苔剥脱。治以养阴清肺润燥，代表方沙参麦冬汤加减。常用药味沙参、麦冬、桑叶、知母。中成药可选养阴清肺口服液。
气虚咳嗽多见咳嗽无力、痰稀色白，伴见神疲、自汗、面白少华、少食，平素易反复感冒，舌淡苔薄白。治以益气补肺，健脾化痰。代表方六君子汤加减。常用药味黄芪、太子参、五味子、炙冬花、炙紫苑。
4．2．3易患咳嗽的3类小儿特异体质的中医药防治措施
《内经》云“正气存内，邪不可干”。人体的正气即指机体的抗病能力，与体质因素密切相关。而小儿体质的分布规律受不同地域、气候等诸多凶素影响。患儿体质不同，发病倾向亦各异，因此防治咳嗽可从调整患儿偏颇体质入手。
气虚质儿童平素体虚易感，常见多汗、面色少华、食少纳呆、体倦懒言、便溏等证。可用玉屏风散预防。内热质儿童平素易“上火”，多见咽红、口臭、易怒、便干等证。可用薄荷、金银花、绿豆预防。痰湿质儿童形体偏胖，肌肉松软，平素易患感冒咳嗽，痰多，或因食积湿阻脾胃，胃纳呆滞。可用薏苡仁、陈皮、茯苓、山药预防。另外，伏九贴敷疗法根据“天人合一”中医理论，借助自然之气调理脏腑功能，通过“药穴同疗”作用，改善患儿偏颇体质，预防反复咳嗽。
4．2．4咳嗽的中医特色外治法
中药敷贴法：相当于现代医学的透皮给药疗法。穴位敷药可通过药粒压力与渗透作用，使药物的理化刺激直接作用于多层次、多功能的经络系统，达到内病外治的目的。最常用的外敷法为敷胸散敷于背部腧穴，由大黄、芒硝等药味组成，可促进局部炎症吸收，多治于湿咳。临床也常用敷脐法给药，将止咳中药通过神阙穴，使药物输布于全身，且避免了肝脏首过效应及肾脏代谢。穴位贴剂止咳贴常用于天突、肺俞、膻中等穴位，达到止咳宣肺、宽胸利气之效。
拔罐法：古称“角法”，是通过负压作用促进局部炎症吸收，且开泄腠理毛窍，使病邪从皮毛而处。拔罐法具有温热作用，可复其阳气，散其病邪。咳嗽常用穴位有风门、大椎、肺俞、膏肓。风门为风邪出入门户，善治外感咳嗽。膏肓具有通宣理肺、益气补虚之效，治内伤久咳。大椎是手足三阳经和督脉交会穴、肺俞是肺气在背部输注之处，皆治一切咳喘。
4．2．5慢性咳嗽的中医辨病及调护思路
中医对此类疾病的诊治也有其认识，综合分析患儿病史及病情，强调辨证与辨病相结合治疗，重视护理与调养。
UACS(鼻后滴流综合征)：中医学认为本病多属风邪伏于肺窍，肺气不宣，邪郁化热而致。证见咳嗽咯痰、鼻塞流涕、清嗓、舌红苔薄黄。治以疏风清热、宣肺通窍。常用药味辛夷花、薄荷、黄芩、鱼腥草、苍耳。
GERC：中医学认为本病冈食积气滞，胃失通降，母病及子，肺胃之气上逆而咳。证见咳嗽多在日问和直寺位、口苦反酸、嗳气、胸痛。治以降逆止咳，常用药味有旋覆花、代赭石、制半夏、陈皮。调护需注意不宜食酸甘食品，卧床前2～3h不宜进食。
CVA：本病常冈宿痰为患，肺气升降失司所致。证见咳嗽口久不愈、晨起、夜间咳甚，伴有鼻痒、喷嚏、流涕。治以化痰宜肺、降逆止咳。常用药味有炙麻黄、炒杏仁、前胡、苏子。调护应避免与过敏原接触。
慢性喉源性咳嗽：发病多因外感风燥之邪或脏腑功能失调，肺阴不足、肺气不利所致。证见咽痒或喉瘁后阵咳，迁延不愈。治以利咽止咳。常用药味有射干、玄参、麦冬、木蝴蝶、牛蒡子等。
5结语—重视儿科止咳药临床应用的安全性
中药是含有多种成分的天然药物嗍，在中医理论的指导F的几千年应用，已充分验证其独特疗效以及规范剂量使用的安全性。治咳药需遵循“上焦如羽，非轻不举”的原则，选方用药宜性轻量小、味宜辛而忌重浊，多用辛温开肺气，或辛平降肺气，或用微辛而酸以敛肺气。且需随症用药，外感咳嗽常配麻黄嘲等疏风解表药，使用不宜过久，以免发汗太过，耗气伤阳，日久卫表不固，易感邪而复感。常用的黄芩、鱼腥草等清热解毒药多性味苦寒，易伤脾胃，不宜过量久服。若外邪未消，正气未虚，切勿过早应用滋阴润肺补虚之品，以免闭门留寇。另外，小儿脏腑娇嫩，肝肾代谢功能尚未健全，药量不宜过大。产地的不同，药性也存在差异。如贝母根据产地可分为川贝和浙贝，两者均有清肺、润肺止咳之效，但浙贝重于宣散，多用于外感咳嗽，川贝偏于润肺，多用于燥咳、久咳，若用川贝治疗外感咳嗽，易致风邪郁闭，病情迁延难愈。
需强调的是，临床用药若不遵循其规范，也可能引起不必要的不良反应。无毒或低毒性药物超剂量或超时间服用，也可能造成蓄积中毒。如炒杏仁、白果药量过大会引起不良反应。需炮制的药物未经处理，如枇杷叶若不去其茸毛，服后可导致喉痒、干咳，甚至喉头水肿。配伍不当，如桔梗与远志组合可致呕吐。西药镇咳药如可待因类药的成瘾性已成为临床亟待解决的问题，而炙杷叶、蜜百部、炒杏仁等宣肃肺气中药具有类镇咳作用，且无成瘾性，弥补了其不足之处。临床若能成熟规范辨证，合理配伍使用，将有利于更好的服务于咳嗽患儿。
编辑首都医科医院
呼吸科秦强
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